خونریزی ساب آراکنوئید چیست: علل،تشخیص و سردردهای ناشی از آن

خونریزی-ساب-آراکنوئید

سالانه در ایالات متحده آمریکا حدود 32500 مورد از خونریزی ساب آراکنوئید بدون ضربه گزارش می شود. حدود 80 درصد آنها ناشی از پارگی آنوریسم های داخل مغزی می‌‌باشد (با شیوع سالانه حدود 10 در 100000که منجر به 18000 مرگ می شود) و 5 درصد ناشی از پارگی مالفورماسیون های شریانی وریدی داخل مغزی است. در حدود 15 درصد موارد، آرتریوگرام نمی تواند علت خونریزی را آشکار کند. در حدود 50 درصد این آرتریوگرام های منفی، سی تی اسکن خونریزی در سیسترن های اطراف مغز میانی را نشان می دهد.

علل خونریزی ساب آراکنوئید


خونریزی پری مزاسفالیک معمولاً دلالت بر پارگی یک مالفورماسیون وریدی یا ورید متسع شده در سیسترن قدام پونز است، اگرچه که در حدود 5 درصد موارد، پارگی آنوریسم شریانی بازیلار مسئول آن است. سایر علل خونریزی ساب آراکنوئید با آرتریوگرام منفی شامل آنوریسم های مخفی، دایسکشن شریان کاروتید یا ورتبرال، مالفورماسیون های شریانی وریدی دورا، مالفورماسیون های شریانی وریدی نخاعی، آنوریسم قارچی و عفونی، خونریزی هیپوفیز، آنمی داسی شکل، اختلالات انعقادی، سوءمصرف دارو (مت آمفتامین یا کوکائین)، تومورهای اولیه یا متاستاتیک داخل مغزی یا گردن، عفونت ها (شامل انسفالیت هرپسی) و واسکولیت ها  است. شیوع آنوریسم های ساکولار داخل مغزی حدود 2 درصد است و 93 درصد این آنوریسم ها اندازه ای کمتر یا مساوی 10 میلی متر دارند.

پارگی آنوریسم در چه سنی رخ می‌دهد؟


10 تا 15 میلیون نفر در آمریکا آنوریسم داخل مغزی را دارند یا پیدا خواهند کرد. سن متوسط برای پارگی آنوریسم حدود 50 سالگی است که تا دهه هشتم زندگی با افزایش احتمال پارگی همراه هستند. قبل از 50 سالگی، پارگی آنوریسم در مردان شایعتر است و بعد از 50 سالگی در زنان متداول تر می باشد. در بچه ها و نوجوانان، خونریزی ساب آراکنوئید ناشی از پارگی آنوریسم ناشایع است (کمتر از 10 درصد در سن 30 سالگی یا جوانتر و کمتر از 2 درصد در سنین زیر 18 سال) و به نظر می رسد بیشتر ناشی از پارگی مالفورماسیون های شریانی وریدی باشد. حدود 85 درصد از آنوریسم ها در ناحیه گردش قدامی واقع شده اند که شایع ترین محل در تقاطع شریان کاروتید داخلی با شریان ارتباطی خلفی و تقاطع شریان سربرال قدامی و شریان ارتباطی قدامی و یا محل سه شاخه شدن شریان سربرال میانی می باشد.

عوارض خطر پارگی آنوریسم


آنوریسم های گردش خون خلفی بیشتر در محل دو شاخه شدن شریان بازیلار و یا تقاطع شریان ورتبرال و شریان خلفی تحتانی مخچه ای همان طرف می باشد. حدود 20 تا 30 درصد بیماران دارای آنوریسم های متعدد (معمولاً 2 یا 3 عدد بخصوص در موقعیت های آینه ای و قرینه) هستند. عوارض خطر پارگی آنوریسم شامل اندازه و محل آنوریسم، سابقه قبلی خونریزی ساب آراکنوئید از پارگی آنوریسم جدگانه (11 برابر افزایش خطر)، سیگار کشیدن (تا 11 برابر)، فشار خون بالا، مصرف متوسط تا زیاد الکل، استفاده از کوکائین، کم وزن بودن، حاملگی ( تا 20 درصد خطر پارگی در طی حاملگی و در طی دوران اولیه پس از زایمان) و سابقه فامیلی مثبت از آنوریسم.

آیا اختلالات فامیلی با آنوریسم های داخل مغزی رابطه دارد؟


اختلالات فامیلی با افزایش خطر آنوریسم های داخل مغزی همراهی دارد. 7 تا 20 درصد از بیماران با پارگی آنوریسم در فامیل درجه اول و دوم خود، یک آنوریسم داخل مغزی داشته اند. خطر پارگی در فامیل درجه یک (بیشترین خطر در خواهر و برادر) در افرادی که خونریزی ساب آراکنوئید به علت آنوریسم داشته اند، 4 برابر بیشتر از جمعیت عمومی است. سایر اختلالات ارثی بافت همبند با خطر افزایش یافته آنوریسم مغزی همراه هستند که شامل بیماری کلیه پلی کیستیک (10 درصد این افراد آنوریسم داخل مغزی دارند) سندرم اهلردانلوس نوع چهار، سندرم مارفان و نوروفیبروماتوز نوع یک می شود. پارگی آنوریسم در شرایط زیر اتفاق می افتد: یک سوم در طی خواب، یک سوم در طی فعالیت های روزمره و یک سوم در طی فعالیت های شدید مثل خم شدن، بلند کردن، عمل دفع یا رابطه جنسی. بیشتر حملات پارگی در صبح (9 صبح) و عصر (9 عصر) و کمترین پارگی ها در طی شب (3 صبح) اتفاق می افتد. شیوع پارگی در تابستان کمترین مقدار، و در طول سه روزی که بیشترین تغییرات آب و هوایی رخ می دهد و همینطور در 24 ساعتی که تغییرات شدید فشار هوا رخ می دهد، بیشترین تعداد را دارد.

 در یک مطالعه بزرگ آینده نگر، نسبت تجمعی پارگی 5 ساله برای بیمارانی که سابقه خونریزی ساب آراکنوئید با آنوریسم که در شریان کاروتید داخلی شریان مغزی قدامی یا رابط قدامی، و یا سربرال میانی واقع شده باشد را نداشتند، به ترتیب صفر درصد، 6/2 درصد، 5/14 درصد و 40 درصد برای آنوریسم های زیر 7 میلی متر، 12-7 میلی متر و 24-13 میلی متر و 25 میلی متر و یا بیشتر است. چننی احتمالی در مورد گردش خون خلفی و آنوریسم های رابط خلفی به ترتیب عبارتند از 5/2، 6/14، 4/18 و 50 درصد.

سردرد ناشی از خونریزی ساب آراکنوئید


سردرد در حدود 90 درصد از افراد مبتلا به خونریزی ساب آراکنوئید اتفاق می افتد. سردرد کلاسیک ناشی از این خونریزی حاد، شدید، مداوم و ژنرالیزه است و معمولاً همراه با تهوع، استفراغ، مننژیسموس، علائم نورولوژیک کانونی و از دست دادن هوشیاری است. این سردرد انفجاری به طور قابل توجهی به عنوان بدترین سردرد در تمام عمر توصیف می شود. 12 درصد افراد احساس ترکیدن و منفجر شدن را بیان می کنند.

 در یک گروه از 42 نفر بیمار با خونریزی ساب آراکنوئید آنوریسمالف شروع سردرد به صورت آنی 50 درصد 2 تا 60 ثانیه ای، 24 درصد و 1 تا 5 دقیقه ای 19 درصد بود. این سردردها که می تواند در هر موقعیتی رخ دهد ممکن است در همان سمت آنوریسم پاره شده شروع شود و سپس گسترش پیدا کند و یا همان یکطرفه باقی بماند. سردرد به طور قابل توجهی سریعاً به بالاترین شدت خود می رسد و سپس در طی ساعت ها و روزها از شدتش کاسته می شود. با این وجود 8 درصد افراد با خونریزی ساب آراکنوئید سردرد خفیف و تدریجاً افزایش یابنده را گزارش می کنند.

تظاهرات بالینی خونریزی ساب آراکنوئید


سردرد و یافته های فیزیکی در معاینه متغیرند. شاید 50 درصد بیماران با خونریزی ساب آراکنوئید هیچ سردردی نداشته باشند و یا سردرد جزئی و سفتی گردن مختصر یا سردرد شدید تا متوسط بدون نقص نورولوژیک یا فلج عصبی مغزی داشته باشند. ندرتاً بیماری می تواند با سفتی گردن و بدون سردرد تظاهر یابد. تحریک مننژ می تواند منجر به درد پشت یا علائم رادیکولر در اندام ها شود.

 عدم وجود سفتی گردن خونریزی ساب آراکنوئید را رد نمی کند. سفتی گردن در زمان های متفاوتی بعد از وقوع پارگی آنوریسم رخ می دهد: 74 درصد در روز پارگی، 85 درصد در روز دوم و 83 درصد در روز سوم و 75 درصد در روز چهارم رخ می دهند.

 در طی 24 ساعت اول پارگی آنوریسم 40 درصد بیماران هوشیار هستند و 67 درصد تکلم طبیعی دارند و 69 درصد در آزمون های حرکتی طبیعی هستند. حدود 50 درصد این بیماران تابلوی بالینی شبیه مننژیت را با سردرد، سفتی گردن، تهوع و استفراغ، فوتوفوبیا و تب درجه پایین نشان می دهند. علائم بالینی خونریزی ساب آراکنوئید

سردرد پیش قراول یا هشدار!!


سردرد پیش قراول (یک تشخیص بازنگرانه) یا هشدار، در 50 درصد بیماران قبل از پارگی اصلی یک آنوریسم ساکولار رخ می دهد. اگر چه مفهوم این چنین سردردی به خاطر خطای یادآوری در بیماران، همیشه مورد بحث بوده است. تشخیص دقیق سردرد می تواند نجات دهنده حیات فرد باشد به این دلیل که خونریزی ساب آراکنوئید موربیدیتی و مورتالیتی در حدود 50-70 درصد دارد، و در 30 تا 50 درصد بیماران در روز ها و هفته های بعد از سردرد پیش قراول رخ می دهد. حدود 50 درصد این خونریزی های ساب آراکنوئید شدید، در یک هفته بعد از سردرد پیش قراول رخ می دهند.

سردرد پیش قراول می تواند در هر نقطه ای به صورت یک طرفه یا دو طرفه ایجاد شود. این سردردها به طور قابل توجهی یک شروع ناگهانی دارند و معمولاً در طی 1 یا 2 روز ظاهر می شوند ولی می توانند فقط حدود چنددقیقه تا چند ساعت طول بکشند و یا به مدت 2 هفته تداوم یابند.

 علائم همراه در حدود 70 درصد از مبتلایان رخ می دهد که شامل موارد زیر است: تهوع و استفراغ در حدود 30 در صد افراد، درد یا سفتی گردن در حدود 30 درصد، اختلال بینیایی و تاری دید یا دو بینی در حدود 15 درصد موارد، اختلالاتی حسی یا حرکتی در حدود 20 درصد و گیجی، سرگیجه یا از دست دادن گذرای سطح هوشیاری هر کدام در حدود 20 درصد موارد رخ می دهند. در بیش از 50 درصد موارد، سردرد ممکن است با سفتی گردن یا درد یا تهوع و استفراغ یا از دست دادن گذرای هوشیاری همراه باشد. شاید حدود 50 درصد از کسانی که سردرد پیش قراول را تجربه می کنند، مراقبت پزشکی خاصی دریافت نکنند. وقتی این بیماران نزد پزشک می روند (به خصوص در مراکز و نزد پزشکان کم تجربه)، عموماً تشخیص اشتباه داده می شود.

 شایع ترین تشخیص های اشتباه میگرن، فشار خون بالاف سینوزیت و آنفولانزا است. در مورد یک میگرن با شروع جدید هوشیار باشند. تشخیص یک سردرد پیش قراول یا خونریزی ساب آراکنوئید در هر بیمار با یک سردرد غیر معمول شدید و ناگهانی یا درد صورت بایستی مد نظر قرار گیرد. از زمانی تا زمان دیگر، بیماران شرح حالی از چگونگی سردرد پیش قراول در طول هفته ها و ماهها زودتر از اینکه مراقبت پزشکی دریافت کنند یا به نزد پزشک رفته باشند را بیان می کنند ولی هیچ کدام از آنها تحت بررسی و ارزیابی و یا حتی یک ارزیابی اولیه ناقص مثل سی تی اسکن یا پونکسیون کمری قرار نگرفته اند. خطر قابل توجه و تهدید کننده حیات این سردردها بایستی توضیح داده شود و سپس ارزیابی های لازم انجام داده شود

تشخیص


سی تی اسکن و ام آر آی در خونریزی ساب آراکنوئید

سی تی اسکن مغز تصویر برداری اولیه و انتخابی برای جستجوی خونریزی ساب آراکنوئید است. در طول 24 ساعت اول، خونریزی ساب آراکنوئید آنوریسمی در 95 درصد اسکن ها مشاهده می شود ولی با تمام شدن هفته اول این میزان به 50 درصد کاهش می یابد. در فقدان یک هماتوم داخل مغزی، الگوی خونریزی کمک می کند که موقعیت آنوریسم پاره شده ساکولار را مشخص کنیم از روزهای 3 تا 14 بعد از خونریزی، ام آر آی (در نمای Flair) نسبت به سی تی اسکن حساسیت بیشتری در تشخیص خونریزی ساب آراکنوئید.

پونکسیون کمری و خونریزی ساب آراکنوئید

 در موارد مشکوک به خونریزی ساب آراکنوئید یک سی تی اسکن و ام آر آی مغز بایستی در درجه اول مد نظر قرار گیرد چرا که پونکسیون کمری می تواند باعث تشدید علائم بالینی و مرگ متعاقب خونریزی ساب آراکنوئید شود. انجام پونکسیون کمری بایستی در بیماران مبتلا به سردرد و مشکوک به خونریزی ساب آراکنوئید که دارای سی تی اسکن یا ام آر آی طبیعی هستند مد نظر قرار گیرد. وجود گلبول های قرمز در تمام موارد خونریزی ساب آراکنوئید مشاهده می شود و به طور متغیری از روزهای 6 تا 30 شفاف می شود. وقتی مایع مغزی نخاعی از اولین پونکسیون کمری خونی است تنها راه برای افتراق خونریزی ساب آراکنوئید از نمونه برداری تروماتیک وجود گزانتوکرومیا است (که به معنی رنگ زرد است). با وجودی که کاهش تعداد گلبول های قرمز در لوله اول در مقایسه با لوله سوم می تواند در یک نمونه برداری تروماتیک دیده شود، این کاهش ممکن است وجود نداشته باشد و یا ممکن است بعد از یک خونریزی نیز دیده شود. وجود گلبول های قرمز دندانه دندانه (Crenated RBC) به عنوان علامت خونریزی ساب آراکنوئید قابل اعتماد نیست.

شکسته شدن گلبول های قرمز در مایع مغزی نخاعی اکسی هموگلوبین را آزاد می کند و در مدت بین 2 تا 12 ساعت بعد از خونریزی ساب آراکنوئید اکسی هموگلوبین به وسیله ماکروفاژها و سایر سلول ها در لپتومننژ طی روزهای سوم و چهارم به بیلی روبین تبدیل می شود. اکسی هموگلوبین و بیلی روبین مسئول گزانتوکرومی بعد از خونریزی ساب آراکنوئید هستند. مایع شناور روی مایع مغزی نخاعی صورتی یا صورتی – نارنجی ناشی از اکسی هموگلوبین است و رنگ زرد، ناشی از بیلی روبین بوده و اگر هر دو وجود داشته باشند، رنگ مابین این دو ایجاد می شود. مت هموگلوبین که محصول جدا شده از هموگلوبین است در هماتوم های ساب دورال کپسوله و در خونریزی داخلی مغزی قدیمی یافت می شود.

 به دلیل متغیر بودن زمان آزاد شدن اکسی هموگلوبین، بعضی نظریه ها پیشنهاد می کنند که پونکسیون کمری را بعد از 12 ساعت انجام دهیم تا از اشتباه شدن یک نمونه گیری تروماتیک با خونریزی ساب آراکنوئید جلوگیری شود. اسپکتروفوتومتری جذبی برای یافتن گزانتوکرومیا حساستر از چشم عادی عمل می کند. با این وجود بسیاری از آزمایشگاهایی از مشاهده با چشم استفاده می کنند. به دلیل اینکه اکسی هموگلوبین در آزمایشگاه می تواند از یک نمونه گیری تروماتیک ناشی شود، موارد مثبت کاذب ممکن است رخ دهد. علل دیگری نیز برای گزانتوکرومیا وجود دارد، که شامل موارد زیر است:

افزایش پروتئین مایع مغزی نخاعی بیشتر از 150 میلی گرم در دسی لیتر، یرقان معمولاً با بیلی روبین پلاسمای بین 10 تا 15 میلی گرم در دسی لیتر، رژیم غذایی پر کاروتن، دریافت ریفامپین خوراکی، ملانوماتوزیس بدخیمف یک پونکسیون کمری تروماتیک قبلی.

آنژیوگرافی مغزی، سی تی آنژیوگرافی اسپیرال و ام آر آنژیوگرافی

اگر سی تی اسکن و ام آر آی یا پونکسیون کمری، خونریزی ساب آراکنوئید را ثابت کند، آرتریوگرام مغزی دیژیتال بایستی به منظور مشخص کردن منشأ خونریزی و رد کردن وجود آنوریسم های متعدد که می تواند در 20 تا 30 درصد موارد وجود داشته باشد، در نظر گرفته شود. در بیش از 16 درصد موارد، به خصوص در موارد شریانی ارتباطی قدامی، آرتریوگرام ممکن است قادر به تشخیص آنوریسم نباشد.

دلایل بالقوه برای منفی کاذب شامل وارواسپاسم، ترمبوز در آنوریسم، خطای مشاهده ای و عوامل تکنیکی مثل تعداد ناکافی نماهای مایل می باشد. اندیکاسیون برای تکرار آرتریوگرام بعد از حدود دو هفته شامل موارد زیر است: یافته هایی دال بر وازو اسپاسم، یک الگوی خونریزی آنوریسمال در سی تی اسکن اولیه و خونریزی ساب آراکنوئید نازک یا ضخیم، به خصوص با حجم زیادی از خون در شیار بین دو نیمکرده در ناحیه قاعده فرونتال، وقتی که سی تی اسکن 4 روز بعد از خونریزی ساب آراکنوئید انجام شود.

ام آر آ (MRA) می تواند حدود 90 درصد آنوریسم های ساکولار با اندازه بیشتر یا مساوی 5 میلی متر را تشخیص دهد. مثبت کاذب نیز می تواند رخ دهد و اثبات آن با آرتریوگرافی مغزی لازم است. ام آر آ به عنوان یک روش غربالگری بسیار مفید است. درمان آنوریسم هایی که به طور اتفاقی تشخیص داده می شوند، به خصوص آن هایی که کمتر از 10 سانتی متر قطر دارند بدون سابقه قبلی پارگی آنوریسم، وابسته به تعداد عوامل خطر بوده و مورد بحث است. سی تی آنژیوگرافی اسپیرال می تواند حدود 93 درصد آنوریسم های ساکولار داخل مغزی را مشخص کند. سی تی اسپیرال می تواند وسیله بسیار مفید به عنوان یک روش جایگزین برای ام آر آ در بیمارانی باشد که منع استفاده از انجام ام آر آی دارند مانند کسانی که دارای پیش میکر یا کلیپس های فرومغناطیس داخل مغزی هستند و یا کلاستروفوبیای شدید دارند.

 همچنین علاوه بر آلرژی به مواد حاجب (کنتراست)، خطرهای ناشی از کنتراست داخل وریدی در بیماران با نارسایی کلیه، دهیدراسیون و دیابت نیز وجود دارد. در عمل، ام آر آ و سی تی آنژیوگرافی هر دو البته به علت کیفیت تصاویر و میزان توانایی پزشک انجام دهنده آنها دارای محدودیت هایی هستند.

سردرد رعد آسا


یک سردرد شدید و ناگهانی با شروع حداکثر در طی یک دقیقه بدون شواهدی از خونریزی ساب آرکنوئید، سردرد رعد آسا نامیده می شود. درصد کمی از این بیماران ممکن است آنوریسم های پاره نشده، آنژیوپاتی های خوش خیم سیستم عصبی مرکزی، آنژئیت سیستم عصبی مرکزی، خونریزی داخل مغزی، ترومبوز ورید مغزی، دایسکشن شریان کاروتید یا شریان ورتبرال، آپولکسی هیپوفیز، نورالژی، اکسی پیتال، کاهش فشار داخل مغزی خود به خودی، آنسفالوپاتی هایپرتنسیو، کیست کلوئید درون بطن سوم، سینوزیت حاد (به خصوص با فشار هوا)، هماتوم رتروکلایوال خودبه خودی و شاید ویروس اِرو داشته باشند.

در بیشتر موارد سردرد ناشی از یک اختلال اولیه است (سردرد رعد آسا ایدیوپاتیک یا خوش خیم اولیه، میگرن و سردرد ارگاسمیک) که تشخیص های آن ها انتزایع (با رد سایر علل) می باشد. زمانی که اسکن اولیه و آزمایش مایع مغزی نخاعی طبیعی هستند، روش های تشخیصی دیگری بایستی در نظر گرفته شوند. یک سی تی اسکن طبیعی به معنی فقدان پاتولوژی نیست چون انواع سردردهای رعدآسای ثانویه می تواند به آسانی اشتباه شوند.

یک اسکن با ام آر ای شامل ام آر آ می تواند آنوریسم های پاره نشده، ترومبوزسینوس وریدی مغز، (یک ام ار ونوگرام نیز ممکن است لازم باشد) دایسکشن شریان کاروتید یا ورتبرال و خونریزی هیپوفیز را نشان دهد. یک سی تی آنژیوگرام اسپیرال یک راه جایگزین غیر تهاجمی برای یافتن آنوریسم ها می باشد. با این حال به طوری که بیان شد، آنوریسم ها ممکن است در ام آر آ یا سی تی آنژیوگرام از نظر دور بمانند. مکانیسم اصلی درد آنوریسمال در سردردهای رعد آسا شامل اتساع آنوریسمال، ترومبوز و خونریزی داخل دیواره است. سردرد رعد آسای ایدیوپاتیک یا اولیه، که ناگهانی است و به سرعت به بالاترین شدت خود در طی 30 ثانیه می رسد معمولاً تا چند ساعت طول می کشد. با این وجود به تدریج از شدتش در طی هفته ها کاسته می شود. حملات سردرد رعدآسا ممکن است به طور تکرار شونده بیش از 7 تا 14 بار در روز رخ دهند.

تا یک سوم از بیماران ممکن است سردرد پس از ماه ها یا سال ها عود کند. سردرد ممکن است با ورزش، بالا رفتن وزن و آمیزش جنسی در بیش از 33 درصد بیماران تشدید شود. سایر عوامل ایجاد کننده شامل مانور والسالوا، حمام در آب گرم، پریدن در آب سرد، مسواک زدن با آب سرد، راه رفتن در هوای سرد، سرفه و دوران پس از زایمان می باشد. سردرد رعد آسای اولیه به طور متنوعی با فشار خون بالا، لوکوآنسفالوپاتی خلفی و شواهد آنژیوگرافی یک وازواسپاسم منتشر قابل برگشت همراهی دارد. در بعضی موارد با وازواسپاسم قابل برگشت، پلئوسیتوز مایع مغزی نخاعی و افزایش پروتئین می تواند وجود داشته باشد. با این وجود، وازواسپاسم ناشایع است. به ندرت نقایص نورولوژیک گذرا یا انفارکتوس های مغزی ممکن است رخ دهد. نیمودپین می تواند یک درمان مؤثر برای بیماران با وازواسپاسم و علائم ایسکمی مغزی باشد.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *